Di seguito il facsimile:
Dr.
Via
Città
Tel
Certifico che il sig. _____________, nato a ___________il ___________________, è affetto da _____________________, e
deve assumere regolarmente la seguente terapia:
- _______________________________________________________
Il suddetto farmaco è strettamente ad uso personale, inoltre:
- deve essere portato a bordo dal viaggiatore all’interno dell’apposita valigetta termica;
- non deve essere esposto a radiazioni e luce;
- deve essere conservato ad una temperatura compresa tra 2° C e -8° C.
#####
____________________, administered by_______________________.
The said drug is strictly personal use, also:
must be taken on board by the traveler inside the special case thermal
should not be exposed to radiation and light;
should be stored at a temperature between 2 ° C and -8 ° C.
Luogo e data (non antecedente i 30 giorni dal viaggio)
firma e timbro
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