Seni paranasali: Policlinico Campus Bio-Medico di Roma 4° in Italia per volume di interventi

Interventi a naso e orecchio: dove operarsi in Lazio?

Sul portale www.doveecomemicuro.it, le classifiche nazionali e regionali dei centri al top per numero di interventi a seni paranasali, orecchio medio e per impianto cocleare.

In cima, a livello regionale, si posizionano rispettivamente il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma, il Policlinico Umberto I di Roma e l'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Palidoro di Fiumicino.

Il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma figura, inoltre, al quarto posto della classifica nazionale per volume di interventi ai seni paranasali.

Gli interventi chirurgici ai seni paranasali e all'orecchio medio si rendono necessari quando i farmaci falliscono, in caso di rinosinusiti e otiti medie croniche o ricorrenti o di loro complicanze. 

"Effettuati generalmente in Day Hospital, sono considerate operazioni a basso rischio, ma richiedono comunque una preparazione di alto livello e di strumentazione sofisticata. 

Soprattutto nelle situazioni più complesse, in cui è importante garantire non solo il massimo della sicurezza ma anche un buon follow up post-operatorio", spiega Paolo Castelnuovo, responsabile del reparto di otorinolaringoiatria dell'Ospedale di Circolo di Varese.

Quanto all'impianto cocleare, è indicato soprattutto in pazienti affetti da sordità profonda bilaterale dalla nascita o acquisita in età adulta.

Quanti e come sono distribuiti i centri che praticano queste operazioni? Le strutture pubbliche o private accreditate che in Italia eseguono interventi ai seni paranasali sono 486: il 46% è situato al nord, il 27% al centro e il 27% al sud. 

Quelle che effettuano operazioni all'orecchio medio, invece, sono 327: il 49% al nord, il 24% al centro e il 28% al sud. Quelle che svolgono interventi per l'impianto cocleare, infine, sono 69: il 62% al nord, il 20% al centro e il 17% al sud.

In base ai dati del PNE 2017 (Programma Nazionale Esiti gestito dall'Agenas per conto del Ministero della Salute), che si riferisce all'anno 2016, il 61% degli interventi ai seni paranasali è stato effettuato al nord, così come il 58% delle operazioni all'orecchio medio e il 63% di interventi per impianto cocleare. 

Al centro, invece, è stato eseguito il 22% degli interventi ai seni paranasali, il 21% di quelli all'orecchio medio e il 21% di quelli per impianto cocleare. 

Al sud, infine, è stato effettuato il 17% delle operazioni ai seni paranasali, il 21% di quelle all'orecchio medio e il 16% per impianto cocleare.

Come individuare il centro più adatto alle proprie esigenze? "Spesso, per questo tipo di interventi, il criterio adottato dai cittadini è la vicinanza. Un altro parametro che è importante considerare, però, è il numero di interventi eseguiti in un anno, dato indicativo dell'esperienza accumulata dall'ospedale. Una vasta letteratura scientifica, infatti, dimostra come un alto volume di attività abbia un impatto positivo sugli esiti delle cure", spiega Elena Azzolini, medico specialista in Sanità Pubblica e membro del comitato scientifico di www.doveecomemicuro.it

È importante informarsi, poi, anche riguardo al tipo di follow up offerto al paziente dopo l'intervento. "Questo vale soprattutto nei casi più complessi, quando, per esempio, la sinusite cronica si associa ad asma grave. Allora, diventa fondamentale individuare una struttura in grado di gestire la malattia nel periodo post-operatorio a lungo termine. Allo stesso modo, è essenziale poter contare su un centro con una buona organizzazione dopo un intervento per impianto cocleare. Affinché il paziente impari ad utilizzare il dispositivo, infatti, l'operazione dev'essere seguita inevitabilmente da una attenta riabilitazione", spiega Paolo Castelnuovo.

Le informazioni che consentono di confrontare le performance dei centri sono disponibili gratuitamente sul portale di public reporting delle strutture sanitarie italiane, che vanta un database di oltre 2000 strutture: 1300 ospedali pubblici e oltre 800 strutture ospedaliere territoriali, tra case di cura accreditate, poliambulatori, centri diagnostici e centri specialistici.

Come eseguire la ricerca? 

Basta andare sul sito  e inserire nella barra del cerca la parola chiave desiderata, ad esempio "naso". 

Quindi selezionare la voce "Naso – intervento ai seni paranasali" . 

Nella pagina dei risultati compariranno tutte le soluzioni ordinate per numero di interventi effettuati. 

La performance è espressa attraverso una barra che indica il posizionamento di ogni singola struttura nel panorama nazionale: la valutazione viene fatta tenendo conto di indicatori di qualità istituzionali, come appunto i volumi di attività annuali e da altri dati validati e diffusi dal Ministero della Salute e dal PNE (Programma Nazionale Esiti gestito dall'Agenas per conto del Ministero della Salute). 

Per incrociare il dato sul volume con la distanza da casa, è sufficiente circoscrivere la ricerca alla propria Regione o città.

CLASSIFICHE NAZIONALI STILATE SULLA BASE DEI 3 INDICATORI

(Fonte: PNE 2017)

INTERVENTI CHIRURGICI SUI SENI PARANASALI

1. Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi di Varese (n° interventi: 631)

2. Ospedale di Manerbio di Brescia (n° interventi: 387)

3. Ospedale San Raffaele – Gruppo San Donato di Milano (n° interventi: 337)

4. Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma (n° interventi: 305)

5. Casa di Cura Castelli di Bergamo (n° interventi: 304)

INTERVENTI CHIRURGICI SULL'ORECCHIO MEDIO

1. Casa di Cura Privata Piacenza di Piacenza (n° interventi: 738)

2. Ospedale Borgo Trento di Verona (n° interventi: 294)

3. Ospedale di Parma (n° interventi: 293)

4. Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana – stabilimento di Cisanello (n° interventi: 293)

5. Ospedale Civile di Legnano (n° interventi: 289)

INTERVENTI CHIRURGICI PER IMPIANTO COCLEARE

1. Ospedale Guglielmo da Saliceto di Piacenza (n° interventi: 111)

2. Ospedale di Padova (n° interventi: 82)

3. Casa di Cura Privata Piacenza (n° interventi: 60)

4. Ospedale Maggiore Policlinico – Clinica Mangiagalli di Milano (n° interventi: 42)

5. Ospedale Santobono di Napoli (n° interventi: 42)

CLASSIFICHE REGIONALI STILATE SULLA BASE DEI 3 INDICATORI

(Fonte: PNE 2017)

INTERVENTI CHIRURGICI SUI SENI PARANASALI

1. Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma (n° interventi: 305)

2. Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma (n° interventi: 283)

3. Ospedale San Giovanni Calibita Fatebenefratelli di Roma (n° interventi: 232)

INTERVENTI CHIRURGICI SULL'ORECCHIO MEDIO

1. Policlinico Umberto I di Roma (n° interventi: 239)

2. Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma (n° interventi: 141)

3. Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Palidoro di Fiumicino (n° interventi: 109)

INTERVENTI CHIRURGICI PER IMPIANTO COCLEARE

1. Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Palidoro di Fiumicino (n° interventi: 42)

2. Policlinico Umberto I di Roma (n° interventi: 29)

3. Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma (n° interventi: 27)

INTERVISTA A PAOLO CASTELNUOVO, RESPONSABILE DEL REPARTO DI OTORINOLARINGOIATRIA DELL'OSPEDALEDI CIRCOLO DI VARESE

In quali casi sono necessari interventi chirurgici ai seni paranasali?

"L'indicazione all'operazione ai seni paranasali può presentarsi in caso di patologia infiammatoria, malformativa o tumorale. Per quanto riguarda la malattia infiammatoria, occorre parlare essenzialmente di rinosinusiti: queste infezioni si riconoscono perché, anziché durare qualche giorno come un raffreddore, persistono per 3-4 settimane. Hanno un innesco virale e un'evoluzione batterica e vanno trattate necessariamente con i farmaci.

La giustificazione all'intervento c'è quando fallisce la terapia medica e la sinusite acuta si trasforma in complicanza (ad esempio orbitaria o meningea). Oppure, quando insorge una forma acuta ricorrente (un raffreddore che dura un mese e che si ripropone 3-4 volte all'anno). O ancora, quando si manifesta una rinosinusite cronica e il problema persiste nel tempo.

Il sistema naso e seni paranasali può essere paragonato a un corridoio con un'entrata e un'uscita. Lungo la parete laterale bisogna immaginare due anticamere: una anteriore, con 3 porte e 3 stanze, e una posteriore, con due porte e 2 stanze. Normalmente l'aria che noi espiriamo dai polmoni entra dall'apertura posteriore del corridoio (naso) e, prima di uscire dall'apertura anteriore (narice), si infila nelle due anticamere. Oltrepassa le porte ed ossigena "la tappezzeria" (mucosa). Quest'ultima è in grado di produrre fino a 1,5 litri di muco al giorno ed ha un'importante funzione difensiva: grazie a un sistema di ciglia, infatti, "cattura" batteri, virus e inquinanti e li trasporta nello stomaco.

Affinché questo sistema sia in benessere, però, è fondamentale che il passaggio che consente l'ingresso dell'aria e l'uscita del muco sia libero. Se insorge il raffreddore, invece, la mucosa interna del naso e quella delle anticamere si gonfiano, le porte si chiudono e si crea ristagno nelle stanze. I farmaci risolvono la situazione sgonfiando la mucosa, ma non sempre funzionano: in alcune particolari situazioni anatomiche, anticamere e porte si restringono (come nel caso delle sinusiti acute ricorrenti) o addirittura si bloccano (come nella rinosinusite cronica). Allora, si rende necessario l'intervento del chirurgo che ha il compito di ristabilire una situazione di normalità così da favorire il successo del trattamento medico.

Quali sono le operazioni oggi in uso?

Per il trattamento delle patologie naso-sinusali, si ricorre alla chirurgia endoscopica dei seni paranasali, che ha una storia abbastanza recente. Nata verso la metà degli anni '60, grazie agli esperimenti effettuati da Messerklinger dell'Università di Graz (Austria), sugli animali da laboratorio, questa chirurgia è stata applicata sull'uomo per la prima volta solo alla fine degli anni '70. Si è poi diffusa a livello internazionale grazie al lavoro di Sammberger e Kennedy, riducendo notevolmente la sofferenza legata a questi interventi e migliorando la cura delle sinusiti. 

La tecnica tradizionale, però, è ormai utilizzata solo in rari casi selezionati perché piuttosto invasiva: prevede, infatti, l'abbattimento delle pareti dei seni paranasali e l'asportazione di tutta la mucosa dei seni. Inoltre, questi vengono raggiunti mediante un accesso esterno da sotto il labbro o da sopra il sopracciglio.

Negli ultimi decenni questa chirurgia è stata soppiantata da quella endoscopica mini-invasiva, comparsa in Europa nella metà degli anni '80 e giunta in Italia all'inizio degli anni '90. Questa si limita ad "aprire le porte" senza abbattere pareti né asportare la mucosa. Inoltre, non comporta accessi esterni perché i seni paranasali vengono raggiunti attraverso la narice grazie all'utilizzo delle fibre ottiche: piccole cannule capaci di portare la luce all'interno dei seni permettendo una visione interna magnificata. Nata per curare la patologia sinusale, è oggi considerata la tecnica di scelta anche in caso di tumori naso-sinusali benigni e maligni.

C'è anche un altro strumento poco invasivo disponibile per il trattamento di queste patologie, che consiste nel gonfiare un palloncino nella narice. All'Ospedale di Circolo di Varese lo abbiamo sperimentato per 10 anni ma lo abbiamo lentamente abbandonato perché, a fronte di costi più alti, non offre maggiori vantaggi rispetto alla chirurgia endoscopica mini-invasiva.

Quando è necessario operarsi all'orecchio medio?

L'operazione all'orecchio medio è giustificata in caso di complicanza o di ricorrenza di un'otite media il cui primo trattamento, come per i seni paranasali, è sempre quello farmacologico. In pratica, se si ha un'otite media cronica purulenta, con perforazione timpanica persistente e continui episodi di riacutizzazione, si può valutare l'opportunità di un intervento che porti alla risoluzione del problema.

L'indicazione più importante, però, si ha quando insorge un'otite media purulenta cronica colesteatomatosa. È una forma caratterizzata dalla costituzione, nelle cavità dell'orecchio medio di un colesteatoma, cioè di una perla di pelle che tende ad aumentare progressivamente di volume. In questi casi, l'operazione è d'obbligo.

Che tipo di interventi sono disponibili?

Quello principale è la miringoplastica, o timpanoplastica di primo tipo, che consiste nel ricostruire la membrana timpanica utilizzando la fascia del muscolo temporale. Poi ci sono interventi più complessi che, oltre a chiudere la perforazione, ricostituiscono ad esempio anche la catena ossiculare utilizzando frammenti della stessa o protesi che vanno a sostituire gli ossicini dell'udito (martello, incudine e staffa).

A chi è indicato l'impianto cocleare?

L'impianto cocleare, capace di convertire il segnale sonoro in segnale elettrico e di bypassare così le strutture danneggiate dell'orecchio interno, è un dispositivo elettronico che ha rivoluzionato la cura della sordità. 

Questo strumento è in grado di migliorare la qualità di vita soprattutto di bambini sordi prelinguali (cioè prima che inizino a parlare), ma è utile anche a chi ha perso l'udito bilateralmente in età adulta, ad esempio a causa di una meningite.

Non serve se l'ipoacusia è causata da otite cronica, perché in questa eventualità basta riparare l'orecchio medio per riacquistare l'udito.

È controindicato, infine, in caso di lesione delle sedi del cervello deputate alla comprensione uditiva come una marcata aterosclerosi cerebrale (malattia cerebrovascolare che comporta un deficit uditivo di tipo progressivo): situazioni che rendono incapaci di interpretare il segnale.

Come scegliere la struttura in cui operarsi più adatta alle proprie esigenze?

Il consiglio, quando si sceglie il centro in cui farsi operare, è di informarsi bene riguardo al tipo di tecniche utilizzate ed alla completezza delle attrezzature e delle specialità mediche coinvolte nel trattamento. 

Inoltre, è importante che la struttura sia organizzata per offrire al paziente un adeguato supporto post-operatorio. 

Questo vale soprattutto nei casi più complessi, quando, per fare un esempio, una sinusite cronica si associa ad asma grave. Allora, diventa fondamentale individuare una struttura in grado di gestire adeguatamente la malattia nel periodo post-operatorio a lungo termine. 

Allo stesso modo, è essenziale poter contare su una buona organizzazione del centro dopo un intervento per impianto cocleare (al riguardo, l'Ospedale di Circolo di Varese rappresenta un punto di riferimento soprattutto nel trattamento dei bambini). Affinché il paziente impari ad utilizzare il dispositivo, infatti, l'operazione dev'essere seguita da una attenta riabilitazione.

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